Türkiye- Kuzey Makedonya Sosyal Güvenlik Sözleşmesi

Yurt Dışı Geçici Görev Talep Dilekçesi

EK - 1

T.C.

SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI

……………………… Sosyal Güvenlik İl Müdürlüğü ……………………………… Sosyal Güvenlik Merkezi

Şirketimiz ………………………….. sigorta sicil numaralı çalışanlarından …/…/…… doğumlu ………………………………….. ……………………………..’da şirketimiz adına … /… /…… - … /… / …… tarihleri arası görevlendirilmiş / tarihleri arası uzayan görevi nedeniyle görevlendirilmiş olup görev bitim tarihine kadar gerekli olan ……………………… formülerinin verilmesini, Ayrıca, görev bitim tarihine kadar olan primlerinin firmamız tarafından yatırılacağını, görev bitim tarihinden önce personelimizin işten ayrılması halinde Sosyal Güvenlik İl Müdürlüğünüze/ Sosyal Güvenlik Merkezinize bildirileceğini, konuyla ilgili firmamızın sorumluluğunda olan görevlerimizi yerine getireceğimizi taahhüt ederiz. Yurt dışı işçi hizmetleri servisine yapmış olduğumuz tüm evrak işlerinde şirketimiz çalışanlarından ……………………………… yetkilidir.

Gereğinin yapılmasını müsaadelerinize arz ederiz.

Firma Yetkilisinin Adı Soyadı Kaşe – İmza

Ekler: Ek-1: Görev yazısı Ek-2: Yurt dışındaki işyeri ile Türkiye’deki işveren arasındaki ilişkiyi kanıtlayan belge Ek-3: Gideceği ülkedeki işyeri bilgileri Ek-4: Uzayan görev süresi için uzatmaya ilişkin gerekçe

EK-2

Sosyal Güvenlik Sözleşmesi İmzalanmış Ülkelerde Sağlık Yardımları Talep ve Beyan Taahhüt Belgesi Evrak Kaydı (Tarih / Sayı)

T.C.

SOSYAL GÜVENLİK KURUMU

Emeklilik Hizmetleri Genel Müdürlüğü Sigortalının/Emeklinin Adı Soyadı:

Gidilecek Ülke

T.C. No:

5510 Sayılı Kanuna Göre Sigortalılık Statüsü 4/1-(a)

Çalışan

4/1-(c)

4/1-(b)

Çalışan

Emekli

Emekli

Çalışan

Emekli

Sosyal Güvenlik Sicil No / Tahsis No : Belge Talebinde Bulunan Kendisi

Aile Bireyi Yurt Dışında Bulunma Nedeni:

Geçici Görev

Eğitim

Geçici Bulunma

Sürekli İkamet

Yurt Dışında Geçici veya Sürekli İkamet Edenlerin/Edeceklerin T.C. No:

Adı Soyadı

Doğum Tarihi

Sigortalıya Yakınlığı

1)

2)

3)

4)

……../……../……….. - ……../……../……….. süresinde, ……………….’da/de sağlık yardımlarından yararlanabilmek için durumuma uygun belgenin verilmesini arz ederim.

Yurt dışında sağlık yardımlarından yararlanma hakkımın bulunmadığını, bu hakka sahip olduğumda durumu derhal Kuruma bildireceğimi;Kurumunuz nezdindeki sağlık yardım hakkımın sona ermesi halinde ve yukarıda öngörülen tarihten önce Türkiye’ye dönmem halinde durumu derhal Kurumunuza bildireceğimi; aksi halde Kurumca yurt dışındaki hastalık kasalarına ödenen miktarın tarafıma borç çıkartılmasını, bu borçdan dolayı Kuruma herhangi bir sorumluluk yüklemeyeceğimi, Beyanlarımın doğruluğunu, gerçeğe aykırılığın ya da bildirmeyi taahhüt ettiğim durumları usulüne göre süresinde bildirmediğimin tespit edilmesi halinde, yurtdışındaki sağlık yardımlarının durdurulacağını, adıma yapılan sağlık yardımlarından dolayı yurt dışındaki hastalık kurumlarına yersiz yapılan ödemeleri Kurumun talebi üzerine 5510 sayılı Kanunun 96 ncı maddesine göre geri ödeyeceğimi, ayrıca hakkımda Türk Ceza Kanununun 204 üncü maddesi birinci fıkrasına göre kovuşturma yapılacağını kabul, beyan ve taahhüt ederim.

Talep Sahibinin Ekler: 1)

2)

3)

4)

Türkiye Adresi

Yurt Dışı Adresi

Adı Soyadı Tarih ve İmza ……../……../………..

Ek- 3

SOSYAL GÜVENLİK SÖZLEŞMESİNE GÖRE ACİL HALLER KAPSAMINDA

SAĞLIK YARDIM BELGESİ

NOT Bu belgenin arka sayfadaki açıklamalar dikkate alınarak doldurulması gerekmektedir.

Sağlık Yardım Hakkını Veren Ülke Adı

:

Sağlık Yardım Hakkı Formülerinin Rumuzu

:

☐ Sigortalı

☐ Gelir / Aylık Sahibi

Adı ve Soyadı

:

Doğum Tarihi

:

Dosya Numarası

:

SAĞLIK YARDIMINDAN YARARLANACAK OLANLAR HAKKINDA BİLGİLER

Adı ve Soyadı

D. Tarihi

Türkiye’deki İkamet Adresi

5.1

Yakınlığı

T.C. Kimlik No

Telefon Numarası

BİLDİRİM

4. bölümde kayıtlı kişi / kişilerin .. /../20.. tarihinden .. /../20.. göre sağlık yardım hakkı / hakları vardır.

(dahil) tarihine kadar Kurumumuz (SGK) mevzuatına

Sadece acil haller kapsamında sağlık yardımı verilmesi.

5.2

Acil haller kapsamında protez yardımı yapıldıktan sonra 6. bölümde kayıtlı SGK birimine bilgi verilmesi gerekir. ☐ …/…./ …… tarihinden itibaren iş göremezlik durumunun tespiti ile bu konuda düzenlenecek istirahat raporunun

6. bölümde kayıtlı SGK birimine intikalinin temini gereklidir.

SOSYAL GÜVENLİK İL MÜDÜRLÜĞÜNÜN ONAYI

T.C.

SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI

………… Sosyal Güvenlik İl Müdürlüğü ………

Sosyal Güvenlik Merkezi

-

-

-

…/…/20 İmza/ Mühür

SAĞLIK HİZMET SUNUCULARININ DİKKAT EMESİ GEREKEN HUSUSLAR

Bu belge ile müracaatlarda ilgililerden ayrıca YUPASS numarası istenmeyecek ve sağlık yardımları kağıt ortamında sağlanacaktır.

Bu belgenin aslı hak sahiplerinden alınmayacaktır. Ancak yardımı yapan sağlık kuruluşunun bu belgenin fotokopisini alarak masraf faturaları ile birlikte 6. bölümde kayıtlı SGK biriminin bağlı olduğu Sağlık Sosyal Güvenlik Merkezine intikal ettirme zorunluluğu vardır.

Gerekli görülecek her konuda bilgi almak için 6. bölümde kayıtlı SGK birimi ile temasa geçiniz. Sağlık yardım masrafları Kurumumuz Sağlık Sosyal Güvenlik Merkezlerince 6. bölümde kayıtlı İl Müdürlüğüne bildirilecektir.

Acil haller kapsamı dışındaki sağlık yardım masrafları Kurumca karşılanmayacaktır.

SOSYAL GÜVENLİK SÖZLEŞMESİNE GÖRE ACİL HALLER KAPSAMINDA

SAĞLIK YARDIM BELGESİ

AÇIKLAMA

Sosyal Güvenlik İl Müdürlükleri / Sosyal Güvenlik Merkezlerinin Dikkatine 1- Bu belge, Ülkemize geçici (turistik amaçlı) olarak gelenlere akit ülke sigorta kurumlarınca verilen, aşağıda ülkeler bazında rumuzları belirtilen sağlık yardım hakkı formülerleri dikkate alınarak Sosyal Güvenlik İl Müdürlükleri / Sosyal Güvenlik Merkezleri tarafından düzenlenecektir. Arnavutluk

: AL/TR 4

Bosna-Hersek : BH/TR 4 Çekya

: CZ/TR 111

Hırvatistan

: HR/TR 3

Karadağ

: MNE/TR 111

K.K.T.C.

: K.K.T.C./T.C. 3

Lüksemburg : TR/L 3 Makedonya

: MC/TR 4

Romanya

: R/TR 3

Sırbistan

: SRB/TR 111

2- Sağlık yardımından yararlanacak sigortalı, aylık sahibi ve aile bireylerinin tamamı, 4. bölüme kaydedilecek ve kaydı yapılanların durumlarına göre “yakınlığı” kısmına kendisi (sigortalı, gelir veya aylık sahibi için) eşi, kızı, oğlu, annesi ve babası olarak belirtilecektir. Kayıt işleminden sonra boş kalan satırlar uygun bir şekilde kapatılacaktır.

3- Belge silinti, kazıntı olmadan bilgisayar ortamında eksiksiz olarak doldurulacak ve tek bir yetkili (servis sorumlusu şef/ müdür yardımcısı/ müdür) tarafından imzalanıp onaylanacaktır. 4- Belgede doldurulması gereken alanlar haricine ilave bilgi veya yazı yazılmayacak ve belgenin orijinal hali korunacaktır.

5- 3. bölüme belgeyi düzenleyen SGK birimindeki dosya numarası mutlaka yazılacaktır.

Ek- 4

SOSYAL GÜVENLİK SÖZLEŞMESİNE GÖRE SAĞLIK YARDIM BELGESİ

NOT Bu belgenin arka sayfadaki açıklamalar dikkate alınarak doldurulması gerekmektedir.

Sağlık Yardım Hakkını Veren Ülke Adı

:

Sağlık Yardım Hakkı Formülerinin Rumuzu

:

☐ Sigortalı

☐ Gelir / Aylık Sahibi

Adı ve Soyadı

:

Doğum Tarihi

:

Dosya Numarası

:

SAĞLIK YARDIMINDAN YARARLANACAK OLANLAR HAKKINDA BİLGİLER

Adı ve Soyadı

D. Tarihi

Türkiye’deki İkamet Adresi

5.1

Yakınlığı

T.C. Kimlik No

Telefon Numarası

BİLDİRİM

4. bölümde kayıtlı kişi / kişilerin .. /../20.. tarihinden .. /../20.. göre sağlık yardım hakkı / hakları vardır.

(dahil) tarihine kadar Kurumumuz (SGK) mevzuatına

Tıbben gerekli görülen haller kapsamında sağlık yardımı verilmesi. 5.2

Acil haller hariç, protez yardımı yapılmadan önce 6. bölümde kayıtlı SGK biriminden muvafakat alınması gerekir. ☐ …/…./ …… tarihinden itibaren iş göremezlik durumunun tespiti ile bu konuda düzenlenecek istirahat raporunun

6. bölümde kayıtlı SGK birimine intikalinin temini gereklidir. ☐ Sağlık yardımı yalnızca ,…………………………………………………………………………. bağlı tıbbi arazlar nedeniyle yapılabilir. ☐ Tıbbi arazları belirten yazı Ek’ tedir.

SOSYAL GÜVENLİK İL MÜDÜRLÜĞÜNÜN ONAYI

T.C.

SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI

………… Sosyal Güvenlik İl Müdürlüğü ………

Sosyal Güvenlik Merkezi

…/…/20

İmza/ Mühür

SAĞLIK HİZMET SUNUCULARININ DİKKAT EMESİ GEREKEN HUSUSLAR

-

-

Bu belge ile müracaatlarda ilgililerden ayrıca YUPASS numarası istenmeyecek ve sağlık yardımları kağıt ortamında sağlanacaktır.

Bu belgenin aslı hak sahiplerinden alınmayacaktır. Ancak yardımı yapan sağlık kuruluşunun bu belgenin fotokopisini alarak masraf faturaları ile birlikte 6. bölümde kayıtlı SGK biriminin bağlı olduğu Sağlık Sosyal Güvenlik Merkezine intikal ettirme zorunluluğu vardır.

Gerekli görülecek her konuda bilgi almak için 6. bölümde kayıtlı SGK birimi ile temasa geçiniz. Sağlık yardım masrafları Kurumumuz Sağlık Sosyal Güvenlik Merkezlerince 6. bölümde kayıtlı İl Müdürlüğüne bildirilecektir.

SOSYAL GÜVENLİK SÖZLEŞMESİNE GÖRE SAĞLIK YARDIM BELGESİ

AÇIKLAMA

Sosyal Güvenlik İl Müdürlükleri / Sosyal Güvenlik Merkezlerinin Dikkatine 1- Bu belge, Ülkemize geçici (turistik amaçlı) olarak gelenler hariç olmak üzere; • Ülkemize geçici görevli olarak gelenlere, • Ülkemize tedavi amaçlı gelenlere, • Ülkemizde daimi ikamet edenlere akit ülke sigorta kurumlarınca verilen, aşağıda ülkeler bazında rumuzları belirtilen sağlık yardım hakkı formülerleri dikkate alınarak Sosyal Güvenlik İl Müdürlükleri / Sosyal Güvenlik Merkezleri tarafından düzenlenecektir.

Arnavutluk

: AL/TR 4, AL/TR 5, AL/TR 6, AL/TR 10

Çekya

: CZ/TR 111

Bosna-Hersek : BH/TR 4, BH/TR 5, BH/TR 6, BH/TR 7 Hırvatistan

: HR/TR 3, HR/TR 3-A, HR/TR 4

Karadağ

: MNE/TR 111-A, MNE/TR 112, MNE/TR 113

K.K.T.C.

: K.K.T.C./T.C. 3, K.K.T.C./T.C. 5, K.K.T.C./T.C. 6, K.K.T.C./T.C. 7

Lüksemburg : TR/L 3, TR/L 4, TR/L 5 Macaristan

: HU/TR 111, HU/TR 112, HU/TR 121, HU/TR 123

Makedonya

: MC/TR 4, MC/TR 5, MC/TR 6, MC/TR 10

Romanya

: R/TR 3, R/TR 4, R/TR 5, R/TR 6

Sırbistan

: SRB/TR 109, SRB/TR 111-A

2- Sağlık yardımından yararlanacak sigortalı, aylık sahibi ve aile bireylerinin tamamı, 4. bölüme kaydedilecek ve kaydı yapılanların durumlarına göre “yakınlığı” kısmına kendisi (sigortalı, gelir veya aylık sahibi için) eşi, kızı, oğlu, annesi ve babası olarak belirtilecektir. Kayıt işleminden sonra boş kalan satırlar uygun bir şekilde kapatılacaktır.

3- Belge silinti, kazıntı olmadan bilgisayar ortamında eksiksiz olarak doldurulacak ve tek bir yetkili (servis sorumlusu şef/ müdür yardımcısı/ müdür) tarafından imzalanıp onaylanacaktır. 4- Belgede doldurulması gereken alanlar haricine ilave bilgi veya yazı yazılmayacak ve belgenin orijinal hali korunacaktır.

5- 3. bölüme belgeyi düzenleyen SGK birimindeki dosya numarası mutlaka yazılacaktır. 6- 5.2 bölümündeki seçenek kutularından ikinci, üçüncü ve dördüncü kutular, tedavisine devam edilmek üzere bağlı bulunduğu sigorta kurumunun izniyle Ülkemize gelenler ile kaza ve meslek hastalığı sigortasından sağlık yardım hakkına sahip olanlar için işaretlenecektir.

T.C.

SOSYAL GÜVENLİK KURUMU

………………….. Sosyal Güvenlik İl Müdürlüğü (…...................…Sosyal Güvenlik Merkezi)

EK - 5

SOSYAL GÜVENLİK SÖZLEŞMELERİNE GÖRE AKİT ÜLKELERDEN

GELİR/AYLIK TALEP DİLEKÇESİ

SİGORTALI

HAK SAHİBİ

1- T.C. KİMLİK NUMARASI

2- ADI VE SOYADI

3- AYLIK TALEP TÜRÜ

4- AYLIK TALEBİNDE BULUNULAN ÜLKE

5- AYLIK TALEBİNDE BULUNULAN ÜLKEDE

GEÇEN HİZMET SÜRESİ

6- AYLIK TALEBİNDE BULUNULAN ÜLKE

SİGORTA NUMARASI

7- YURT DIŞINDA ÇALIŞILAN DİĞER ÜLKELER

8- YURT DIŞINDAN GELİR/AYLIK ALIYOR

MUSUNUZ? EVET İSE HANGİ ÜLKE

9- SİGORTALI/HAK SAHİBİ TÜRKİYE’DE AYLIK

ALIYORSA ÇEŞİDİ

GELİR

YAŞLILIK AYLIĞI

MALULLÜK AYLIĞI

ÖLÜM AYLIĞI

---/---/-----‘den

---/---/------‘e kadar

EVET

ÜLKE ADI

HAYIR

KENDİNDEN

ANA-BABADAN

EŞİNDEN

ÇOCUKTAN

10- HİZMET DURUMU

S.S.K.

4/1-(a)

BAĞ-KUR

4/1-(b)

EMEKLİ SANDIĞI

4 / 1 - (c)

DİĞER SANDIKLAR

HİZMET SÜRELERİ VE GEÇTİĞİ İLLER

İSTEĞE BAĞLI

TOPLULUK

BORÇLANMA

HİZMET SÜRELERİ VE GEÇTİĞİ İLLER

İSTEĞE BAĞLI

TOPLULUK

BORÇLANMA

HİZMET SÜRESİ

TAHSİS NUMARASI

SANDIK / VAKIF ADI

SİCİL NUMARASI

HİZMET SÜRESİ

Yukarıdaki beyanımı doğrular, beyanımda herhangi bir değişiklik olması halinde durumu derhal yazılı olarak Kuruma bildireceğimi, buna göre beyanım esas alınarak akit ülkeden gelir/aylık talebimle ilgili gerekli işlemlerin yapılmasını arz ederim.

Adresi Sigortalı veya Hak Sahibinin Telefon numarası E-posta adresi 1Ek: 2-

Adı Soyadı : İmzası

:

Tarih

:

NOT: Bu dilekçe sosyal güvenlik sözleşmelerinin uygulanmasında akit ülke sigorta kurumundan gelir/aylık talebinde bulunanlar tarafından doldurulacaktır. Kurumumuzdan aylık talebinde bulunacakların, ayrıca Gelir/Aylık /Ödenek Talep Belgesi ile başvuruda bulunması gerekmektedir.